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Anamnesis remota

Historia clínica

QuestionAnswer
Que es la anamnesis remota? Recogida sistemática de la historia clínica a través de medios sincrónicos o asincrónicos
Cuales son las fases para lograr una buena anamnesis próxima y remota? 1. Apertura/ saludo y establecer relación Med Paciente de confianza 2. Confirmación de datos generales del paciente 3. Motivo de consulta (MC) e Historia de la Enfermedad Actual (anamnesis próxima)
Cuales son las preguntas de la anamnesis próxima? 1. Antecedentes Mórbidos/quirúrgicos 2. Uso de medicamentos 3. Hábitos 4. Alergias 5. Contexto familiar respecto a enfermedades relevantes 6. Revisión por sistemas 7. Exámenes o tratamientos ya realizados
Que preguntar? Antecedentes personales Médicos : preguntar por HTA-DM-Ca- (enfermedad que tiene) Quirúrgicos : Ej: Colecistectomía-Apendicectomía- Mastectomía (cual y fecha) Hospitalizaciones Inmunizaciones (o vacunas): al y cual falta Alergias
Más Fármacos Lista completa (nombre, dosis, frecuencia), /suplementos. Comprimidos, Jarabes, colirios,inhaladores Adherencia y efectos adversos.
Cual es el índice de tabaquismo? N° de cigarros x N° de años de fumador/ 20 Es un indicador de riesgo de enfermedad crónica Alcohol : cantidad, frecuencia, desde cuándo (detectar riesgo)
Contexto familiar/psicosocial Ocupación Apoyos familiares. Salud mental: ánimo, ansiedad, ideación (si procede → manejo seguro). Riesgos en el hogar: violencia, caídas, barreras de acceso.
Antecedentes gineco-obstétricos(si aplica) Edad de la primera menstruación: Menarquía Fecha de la última regla (FUR) ¿Son regulares? ¿cada 28 días? Embarazos, partos, abortos (pérdidas) (G P A) Ejemplo : 3 embarazos/ 2 partos / 1 aborto  G3P2A1
Más Uso de métodos anticonceptivos DIU (dispositivo intrauterino), Hormonales, Edad de la última menstruación en mujeres que llegaron a la menopausia (45-53 años) FECHA ÚLTIMA MAMOGRAFÍA FECHA ULTIMO PAP
Cual serian ejemplos de revisión por sistemas (orientada hacia posibles “foco de alarmas”)? Neurológico: cefalea súbita, déficit focal, convulsiones. Respiratorio: disnea en reposo, estridor, cianosis. Cardiovascular: dolor torácico opresivo, síncope, palpitaciones con mareo. Gastrointestinal: dolor intenso, hematemesis/melena, ictericia.
Más Genitourinario: anuria, hematuria franca, dolor lumbar con fiebre. Piel/tejidos: celulitis extensa, necrosis, exantema petequial. Músculo-esquelético: dolor severo con deformidad/impotencia funcional.
Registro y ética Documentación • Identidad confirmada, consentimiento. • Contenido de la anamnesis, datos aportados por paciente/terceros. Ética y privacidad • Confidencialidad y protección de datos del paciente • Comunicación respetuosa en todo momento
Para que es la revisión por sistemas? No nos sirve para el diagnostico o no esta relacionado. Pero nos ayuda a deribar a otros especialistas y resolverlos
Created by: anto22
 

 



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