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Historia clínica

Anamensis-generalidades

QuestionAnswer
Que palabras describirían a la ficha clínica? Documento científico, documento legal, soporte
Cuales son las partes de la ficha clínica? Identificación Datos generales del paciente Anamnesis Próxima o Enfermedad Actual: Motivo de consulta Anamnesis Remota: -Personal - Familiar Revisión por sistemas : Exámen Físico General Exámen Físico Segmentario
Que es un signo? Un dato objetivo
Que es un síntoma? Un dato subjetivo
Cuales son las condiciones para realizar una buena historia Clínica? AMBIENTE ADECUADO RELACIÓN MÉDICO PACIENTE RESPETO-CONFIDENCIALIDAD ( LEY DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE) COMUNICACIÓN EFECTIVA(PREGUNTAS ABIERTAS Y CERRADAS) ORDEN ( MODELO CALGARY –CAMBRIDGE)
Identificación paciente Nombre RUT Edad Sexo Profesión u ocupación Estado Civil Lugar de procedencia Raza Datos de contacto Consignar fecha y nombre médico
Para que es la anamnesis próxima? Ajustar o agotar el síntoma principal (desde cuando, donde, intensidad, duración, forma de inicio, factores desencadenantes, síntomas asociados y tratamientos recibidos)
Como debe ser la anamnesis próxima? Debe ser cronológicamente ordenada, precisa, concisa y con lenguaje médico
Para que se preguntan las alergias? Para prevenir eventos adversos
Cual sería una pregunta abierta? Por que vino? En qué lo puedo ayudar? Qué le ha pasado?
Cual sería una pregunta cerrada y para que sirve? Ha tenido un infarto y sirve para acortar el síntoma
Cuales serían los aspectos de calidad y seguridad del paciente? Confidencialidad Consentimiento informado Actividades Docente Asistenciales (el paciente decide si quiere que este el estudiante o no) Seguridad de los datos
Que es la revisión por sistemas? Técnica de evaluación exhaustiva que consiste en una lista de preguntas organizadas por sistema orgánico para identificar signos y síntomas que el paciente podría no haber notado o mencionado, complementando la historia clínica general (anamnesis próxima)
Que es el motivo de consulta? ¿Por qué acude a consultar? Anotar en forma breve, usar comillas si se usan palabras del paciente
Que es la enfermedad actual? Descripción de los síntomas y signos que presenta el paciente al momento de realizar la anamnesis Descripción de síntoma : Cuándo /Cómo/Intensidad/ Duración/Agravantes/ Atenuantes/Asociación otros síntomas
Cuales serían deficiencias en obtención datos anamnesis por parte del paciente? Olvido datos importantes Deformación de hechos, por temor a procedimientos, hospitalizaciones Tergiversación intencionada, para conseguir licencia, pensión invalidez
Cuales serían deficiencias en obtención datos anamnesis por parte del medico? Apresurarse ¿presión asistencial? Insuficientes conocimientos (competencias ) Insuficiente compromiso e interés
Que es la repercusión de la enfermedad? Como le a afectado el síntoma al paciente
Created by: anto22
 

 



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